Nigdy nie przebadalibyśmy kogoś testem, który byłby bardziej niebezpieczny niż choroba

Lekarze zlecają testy, a wyniki są zdziwione. To nie było coś, czego się spodziewałem, nie wiem, co zrobić z tym wynikiem – prawdopodobnie muszę zamówić więcej testów.

Testy rodzą testy, a takie problemy mogą prowadzić do nadmiernego testowania i nadmiernego leczenia.

Ostatnio, w ramach inicjatyw zorientowanych na pacjenta w domu medycznym i organizacji odpowiedzialnych organizacji opieki w naszej organizacji, podjęto próbę dodania przesiewowego badania depresji do każdego napotkanego pacjenta. Plan jest taki, aby nasz technik medyczny podawał PHQ-2 (małe zainteresowanie lub przyjemność z robienia rzeczy, uczucie przygnębienia, przygnębienia lub beznadziejności), a pozytywny ekran prowadzi do dłuższego bardziej zaangażowanego PHQ-9 (te same dwa, plus zaburzenia snu, zmęczenie / niska energia, zmiana apetytu, złe samopoczucie, problemy z koncentracją, pobudzenie lub opóźnienie psychomotoryczne, myśli o lepszej śmierci lub chęć zranienia się). Wyniki tych działań są kierowane do dostawcy w celu rozwiązania.

W pewnym sensie jest to odzwierciedleniem niedawnego zalecenia amerykańskiej grupy zadaniowej ds. Usług prewencyjnych (USPSTF), aby badać wszystkich dorosłych pod kątem depresji. Oto język, którego używają:

„USPSTF zaleca przeprowadzanie badań przesiewowych dorosłych pod kątem depresji, gdy istnieje pomoc w opiece nad depresją z udziałem personelu, aby zapewnić dokładną diagnozę, skuteczne leczenie i obserwację”.

Problem z tym polega na tym, że jeśli sprawdzam wszystkich tych ludzi, niektóre (wiele?) Z nich będą pozytywne, a co mam zrobić, jeśli nie mam nic wspólnego z tymi, którzy mają pozytywny wynik?

Technologia informacyjna pracuje nad poprawką w naszej elektronicznej dokumentacji medycznej; ta część powinna być stosunkowo łatwa. Zespół IT tworzy zestaw pytań, okienek, które może kliknąć technik medyczny po przybyciu pacjenta do gabinetu. Gdy pierwsze dwa pytania sprawdzą się jako pozytywne, automatycznie prowadzi to do dziewięciopunktowego kwestionariusza uzupełniającego.

Znamy niezbędne warunki, minimum rzeczy, których potrzebujemy, aby zdefiniować skuteczny test przesiewowy. Musi być tania, stosunkowo łatwa do zastosowania, bezpieczna i zdolna do wykrycia choroby na etapie jej postępu, w którym interwencja wpłynie na wynik.

Nigdy nie przebadalibyśmy kogoś testem, który byłby bardziej niebezpieczny niż choroba. Jako społeczeństwo wyznaczyliśmy standard kosztów badań przesiewowych i nie ma sensu przesiewanie wszystkich osób w populacji testem za milion dolarów, gdy niewielka część populacji może mieć daną chorobę.

Podobnie, jeśli mieszkałeś w rejonie ubogim w zasoby, gdzie nie było tego, czego potrzebowałeś, aby coś zrobić z wynikami testu przesiewowego, nie ma sensu przeprowadzać tego badania.

Jeśli nie ma nikogo, kto mógłby wykonać kolonoskopię lub nie ma chirurgów jelita grubego w celu usunięcia raka okrężnicy, wówczas badania przesiewowe w kierunku raka okrężnicy nie mają sensu.

I nie chcielibyśmy sprawdzać pod kątem testu, na który nie ma lekarstwa, niezależnie od tego, kiedy go znajdziemy.

Więc co się stanie, jeśli zbadamy wszystkich pod kątem depresji i wszyscy będą w depresji? A jeśli nagle odkryjemy tysiące pacjentów, u których badanie przesiewowe PHQ-2, a następnie PHQ-9, jest pozytywne, a następnie ocena kliniczna wykaże, że potrzebują dużo opieki psychiatrycznej?

Otóż, nie mówię, że nie chcemy patrzeć, ponieważ w rzeczywistości chcemy wiedzieć. Wiemy, że w populacji podstawowej opieki zdrowotnej istnieje ogromne obciążenie związane ze zdrowiem psychicznym, a ze względu na brak środków dla wielu naszych pacjentów jesteśmy jedynym wsparciem w zakresie zdrowia psychicznego, jakie mogą otrzymać.

Ale jeśli nie mamy zasobów, aby odpowiednio zająć się tymi osobami, otwarcie pokrywy puszki Pandory może stworzyć sytuację, w której naprawdę trudno jest ją zatrzasnąć.

Co robimy z tymi, którzy są rażąco pozytywni, niebezpiecznie i wymagający natychmiastowej lub pilnej interwencji? Wiem, że dostawcy usług w naszej praktyce prawdopodobnie poradzą sobie z oceną bardzo nieprawidłowych ekranów, pozytywnych wyników „۹ z 9” i wykorzystają te niewielkie zasoby, które mamy, aby zapewnić tym pilną opiekę, której potrzebują.

Jest tylko tyle, co możemy zrobić jako podstawowi lekarze. W naszej praktyce mamy psychiatrę, który przez pół dnia w tygodniu praktykuje z nami, opiekując się pacjentami, których do nich wysłaliśmy na segregację psychiatryczną. Ale ta praktyka staje się przytłaczająca i przepełniona w chwili, gdy otwieramy harmonogram.

Wielu z nas przekracza granice naszych możliwości, aby spróbować rozwiązać te złożone problemy, przepisując i próbując zatkać nieszczelną tamę, czasami z powodzeniem, ale często nie optymalnie.

Skierowanie tych pozytywnych pacjentów do rejestru, w którym ktoś przejdzie przez listę i będzie szukał odpowiedniego zdrowia psychicznego w społeczności, wydaje się być wstecznym sposobem zrobienia tego.

Za każdym razem, gdy nasi pracownicy socjalni i zespół zarządzający opieką opracowują listę usługodawców społecznych, listy te szybko się dezaktualizują, opuszczają placówki, zamykają się placówki, a pacjenci wciąż tracą ważność.

Ale nie wykonywalibyśmy mammografii dla naszych pacjentów, gdybyśmy nie mieli miejsca, w którym moglibyśmy wysłać ich do biopsji lub kliniki chorób piersi, która zapewnia doskonałą opiekę pacjentom, u których ostatecznie zdiagnozowano nowotwór.

Liczne badania wykazały ogromną potrzebę dodatkowej opieki psychiatrycznej dla pacjentów, którzy znajdują się lub jeszcze nie korzystają z podstawowej opieki zdrowotnej. I tak jak mamy onkologów stojących obok, chirurdzy okrężnicy i odbytnicy, statyny dla lipidów, które badamy, leczenie cukrzycy u pacjentów z wysokim poziomem glukozy, kontrolę wagi i leki na nadwagę, potrzebujemy miejsca, w którym można umieścić naszych pacjentów z dodatnim wynikiem badania przesiewowego. z potrzebami w zakresie zdrowia psychicznego, zanim poprosisz nas o sprawdzenie wszystkich.

Zdrowie psychiczne jest zbyt ważne, aby je sprawdzić, a następnie odejść. Musimy się upewnić, że mamy łatwo dostępne zasoby zdrowia psychicznego, których potrzebują nasi pacjenci, zanim dalej będziemy otwierać wrota. Postąpienie inaczej oznacza dalsze wzmocnienie poważnej krzywdy. Chcemy sprawdzić, ale wtedy potrzebujemy narzędzi, aby zapewnić niezbędną opiekę.

WASHINGTON – FDA zatwierdziła inhalację bromku tiotropium i olodaterolu (Stiolto Respimat) raz dziennie do leczenia podtrzymującego obturacyjną chorobę płuc u pacjentów z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (POChP), poinformował we wtorek producent leku.

Ponad 15 milionom Amerykanów powiedziano, że chorują na POChP, ale aż ۴۵% wszystkich szacowanych przypadków POChP w USA pozostaje niezdiagnozowanych, poinformował w e-mailu producent, firma Boehringer Ingelheim z Ridgefield w stanie Connecticut. Pacjenci są zwykle diagnozowani, gdy czynność płuc jest już znacznie upośledzona.

„Chociaż żadne leczenie nie spowalnia tempa spadku, leczenie podtrzymujące preparatem Stiolto Respimat rozpoczęte w momencie diagnozy poprawi czynność płuc” – powiedział w e-mailu Danny McBryan, wiceprezes ds. Rozwoju klinicznego i spraw medycznych w dziale chorób układu oddechowego. . Lek nie zastępuje zastosowania inhalatora ratunkowego.

Zatwierdzenie preparatu Stiolto oparto na dwóch 52-tygodniowych randomizowanych badaniach III fazy z podwójnie ślepą próbą, z aktywną kontrolą, obejmujących ponad 5000 pacjentów; w badaniach porównywano lek z samym tiotropium 5 mcg i samym olodaterolem 5 mcg. Naukowcy odkryli, że Stiolto zapewnia statystycznie istotną poprawę czynności płuc – mierzoną za pomocą minimalnego FEV1 i FEV1 AUCo-3h – w porównaniu z jednym lekiem, z podobnym profilem bezpieczeństwa. Tiotropium jest aktywnym składnikiem Spiriva, innego leku Boehringer na POChP, który został zatwierdzony w 2004 roku.

Etykieta Stiolto będzie zawierać ostrzeżenie w czarnej skrzynce informujące, że długo działający agoniści beta-2-adrenergiczni, tacy jak olodaterol, zwiększają ryzyko zgonu z powodu astmy. Firma twierdzi, że Stiolto nie jest wskazany w leczeniu astmy i nie należy go podawać pacjentom z POChP z ostrym pogorszeniem ani w celu złagodzenia ostrych objawów yourpillstore.com.

Stiolto może również powodować paradoksalny skurcz oskrzeli, który może zagrażać życiu; najczęstszymi działaniami niepożądanymi były zapalenie błony śluzowej nosa i gardła (obserwowane u 12,4% pacjentów), kaszel (3,9%) i ból pleców (3,6%).

Lek może również powodować reakcje nadwrażliwości, w tym pokrzywkę, obrzęk naczynioruchowy, wysypkę, skurcz oskrzeli, anafilaksję lub swędzenie, które mogą wystąpić bezpośrednio po podaniu; jeśli taka reakcja wystąpi, leczenie należy natychmiast przerwać. Boehringer powiedział, że pacjenci, u których w przeszłości występowały reakcje nadwrażliwości na atropinę lub jej pochodne, powinni być ściśle monitorowani pod kątem podobnych reakcji nadwrażliwości na Stiolto.

WASZYNGTON – Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) ogłosiły we wtorek propozycję „unowocześnienia przepisów dotyczących opieki zarządzanej przez Medicaid”, która nie była zmieniana od dziesięciu lat.

„Proponowana zasada ujednoliciłaby zasady dotyczące opieki zarządzanej przez Medicaid z zasadami innych głównych źródeł ubezpieczenia, w tym pokrycia w ramach kwalifikowanych planów zdrowotnych i planów Medicare Advantage”, zgodnie z oświadczeniem CMS.

Większość planów opieki zarządzanej oferuje świadczenia zdrowotne i inne usługi w ramach umów między agencjami stanowymi a organizacjami zarządzanej opieki (MCO). Stany ustanawiają i nadzorują własne programy opieki zarządzanej w granicach wymagań federalnych określonych w prawie Medicaid i dodatkowych przepisach. Otrzymują również stałą miesięczną płatność za każdego zapisanego beneficjenta Medicaid.

„Podobnie jak w przypadku wszystkich ubezpieczeń zdrowotnych, rola Medicaid uległa zmianie i zmieniła się również rola opieki w ramach tej opieki” – powiedział Andy Slavitt, MBA, pełniący obowiązki administratora CMS, podczas rozmowy z prasą.

Powiedział, że kiedy reguła została ostatnio zmieniona, mniejszość beneficjentów Medicaid otrzymała opiekę w ramach zarządzanych planów opieki. Obecnie około 70% osób zarejestrowanych w Medicaid otrzymuje usługi w ramach opieki zarządzanej, zgodnie z Medicaid.gov.

Nowa propozycja CMS koncentruje się na trzech płaszczyznach: wzmocnieniu ochrony konsumentów, lepszej koordynacji opieki i umożliwieniu reformy systemu dostaw, powiedział Slavitt.

Vikki Wachino, MPP, zastępca administratora CMS i dyrektor Centrum Usług Medicaid i CHIP, zwróciła uwagę na niektóre z proponowanych kluczowych zapisów w wezwaniu prasowym:

Przeniesienie procesu odwoławczego i poziomu rozpowszechniania informacji o zarejestrowanych do praktyk obecnych w Medicare Advantage i praktyce rynku prywatnego Zmniejszenie obciążenia administracyjnego organów regulacyjnych i planów, które oferują różne produkty w różnych programach ubezpieczenia Wykorzystanie postępów w komunikacji elektronicznej w celu przyspieszenia wymiany informacji Przyjęcie wskaźnika strat medycznych ( MLR), który obecnie ma zastosowanie do Medicare Advantage (stosunek 85:15), przy jednoczesnym uwzględnieniu problemów specyficznych dla danego stanu Wzmocnienie zdolności stanów do wykorzystywania zachęt finansowych w celu nagradzania zarządzanych planów opieki spełniających kryteria jakości Opracowanie systemu oceny jakości podobnego do tego stosowanego w Medicare Advantage i przez plany prywatne

Jeff Myers, dyrektor generalny Medicaid Health Plans of America (MHPA), powiedział: „CMS wie, że Medicaid przeszedł dramatyczną zmianę w ciągu ostatnich 5 lat, a to, jak sądzę, ustanowiło dobre zasady dla przyszłości Medicaid”.