Co chciałbyś wiedzieć o nowym pacjencie, zanim podejmiesz znaczące działanie

Obecnie pacjenci nadal mają sporadyczne ostre problemy. Ale ponieważ coraz więcej pacjentów przeżywa wiele schorzeń, które wcześniej szybko ich zabijały – takich jak HIV, choroby serca i rak – ich choroby zmieniają się z ostrych w przewlekłe.

Kiedy ci pacjenci przychodzą na rutynową wizytę, często wydają się stabilni, bez nowych objawów lub fizycznych ustaleń. Jednak wciąż jest do zrobienia: sprawdź ostatnie wyniki testów, które mogą wymagać zmiany opieki; przeczytaj nowe ustalenia konsultantów, które mogą mieć również wpływ na zarządzanie; szukaj zmian w zachowaniu. Co najważniejsze, co myśli pacjent: czy nadal jest dobry w obecnym leczeniu lub ma problemy? Czy ma nowe obawy? Wspólne podejmowanie decyzji, które jest dziś priorytetem, wymaga czasu. Niewiele z tej pracy znajduje odzwierciedlenie w starym szablonie ambulatoryjnym.

To tyle dobrych wiadomości.

Niezamierzone konsekwencje

Zła wiadomość jest naprawdę zła. Jedynym sposobem, w jaki lekarz może zarobić na życie za stosunkowo niskie, stałe wynagrodzenie za większość wizyt w gabinecie, jest przyjmowanie większej liczby pacjentów. Skupia to lekarza na pacjentach z drobnymi, samoograniczającymi się problemami lub z jednym lub dwoma prostymi stanami przewlekłymi, takimi jak nadciśnienie lub hiperlipidemia. Czemu? Ponieważ aby zobaczyć więcej pacjentów, wizyty muszą być krótsze. Próba przyspieszenia wizyt w przypadku skomplikowanych, chorych pacjentów grozi przeoczeniem czegoś ważnego, co może zranić pacjenta lub wywołać roszczenie dotyczące błędów w sztuce.

Jak na ironię, ta zmiana E / M prawdopodobnie doprowadzi do zwiększenia liczby odwiedzin o niskiej wartości – dokładnie to, co CMS próbuje wyeliminować. Ta ponura perspektywa prawdopodobnie zwiększy również ucieczkę nowych lekarzy do specjalizacji z bardziej lukratywnymi procedurami.

Co najważniejsze, nowy system utrudni opiekę nad złożonym pacjentem z wieloma problemami – zastoinową niewydolnością serca z niewydolnością nerek, rakiem z chorobą serca lub jakąkolwiek kombinacją chorób z zaburzeniami poznawczymi, lękiem lub dużą depresją. Są to pacjenci, którzy wymagają ۷ lub więcej lat intensywnego szkolenia medycznego, które odbywają tylko lekarze, a także wielu wizyt, konsultacji, czasem badań i obrazowania oraz dużo czasu. Dziewięćdziesiąt trzy dolary, nawet 107 dolarów za wizytę, po prostu go nie obniżą. (Przywrócenie wyższej płatności za 99215 w ostatecznej regule jest próbą uporania się z tym).

Ponadto kluczem do skutecznego leczenia poważnych problemów w dzisiejszych czasach jest solidna relacja lekarz – pacjent. Pacjenci chcą lekarza, który się o nich troszczy i nie spieszy się z wizytą, ograniczając ją do jednego problemu, którego jest wiele. Najlepszym sposobem na nawiązanie dobrych relacji są wizyty osobiste, zwłaszcza na początku.

Wreszcie w dzisiejszym rozdrobnionym systemie ciągłość opieki ma również kluczowe znaczenie.

Wygląda jednak na to, że CMS działa z innego modelu. CMS wydaje się wierzyć, że kluczem do skutecznej opieki jest zespół kierowany przez lekarza – lub nie – wykonujący najcenniejsze usługi, określone przez kadrę kierowniczą z dyplomami MBA, wykorzystujące sztuczną inteligencję do opracowania algorytmów opieki. Kierownictwo ocenia, jak działa zespół (w tym jego "wydajność") i odpowiednio rozdziela premie i kary. Ostatecznie organizacja zapewniająca całą opiekę nad pacjentem będzie opłacana kapitałem.

IBM wyprowadził Watsona (komputer, który nauczył się pokonywać w szachy Gary’ego Kasparowa) do kierowania leczeniem raka. Projekt nie poszedł dobrze: zidentyfikowano klientów "wiele przykładów niebezpiecznych i nieprawidłowych zaleceń dotyczących leczenia" (wymagana subskrypcja).

Model CMS również nie wydaje się zbyt skoncentrowany na pacjencie, pomimo twierdzeń przeciwnych.

Lepszy kierunek

CMS ma rację, ponownie rozważając wizytę lekarską, chociaż agencja podejmuje złą decyzję (tj. Zniweluje ją). Zamiast tego powinien używać kodów wizyt, aby skupić lekarzy na najbardziej skomplikowanych pacjentach. CMS powinien płacić lekarzowi więcej, aby zobaczyć chorego pacjenta z wieloma przewlekłymi chorobami, a mniej, aby zobaczyć zdrowego pacjenta z łagodną dolegliwością. Na przykład Medicare może zapłacić X za pacjenta z jedną prostą rutynową skargą, następnie 2X za trzy choroby przewlekłe, 5X za 10 chorób przewlekłych, a także dodatki za rzeczy takie jak ostra dolegliwość nałożona na choroby przewlekłe, znaczące pogorszenie, upośledzenie funkcji poznawczych lub jawna demencja.

Oczywiście prawdziwa skala byłaby bardziej skomplikowana, ale masz pomysł. Poziomów może być dowolna liczba, prawdopodobnie więcej niż pięć. Lekarze są jedynymi świadczeniodawcami, którzy są przeszkoleni w zakresie radzenia sobie z wieloma złożonymi stanami u jednego pacjenta, chociaż osoby na średnim poziomie, takie jak pielęgniarki, a nawet asystenci medyczni, mogą wykonywać rutynowe zadania dla takich pacjentów pod nadzorem lekarza. Złożeni pacjenci wymagają więcej czasu i pracy oraz lepszej koordynacji, więc panele pacjentów będą musiały być znacznie mniejsze.

W rzeczywistości CMS dokonuje takich korekt ryzyka już w stosunku do stawek kapitalizacji, które płaci sponsorom Medicare Advantage, w celu zapewnienia sponsorom wystarczających środków na opiekę nad każdym pacjentem (efektywnie). System CMS nosi nazwę Hierarchical Condition Categories (HCC). Utworzenie podobnego systemu zwrotu kosztów E / idealica apteki M nie powinno być trudne.

Uwaga dotycząca notatek wizyt

W medycynie karty wizyt, szpitalne lub ambulatoryjne, są tradycyjnie wykorzystywane do fakturowania: lekarz dokumentuje pracę, za którą żąda zwrotu kosztów. CMS zdecydował, że klasyczny szablon wizyt nie jest już przydatny do rozliczeń, więc agencja ogranicza go do minimum. W porządku.

Jednak dzisiejszy system medyczny jest znacznie bardziej rozdrobniony niż kiedyś. Niewiele osób jest obserwowanych przez tego samego lekarza od dziesięcioleci; zamiast tego pacjent w ciągu swojego życia przechodzi przez wiele gabinetów, członków zespołu i specjalności. Co więcej, nie możemy już polegać na pacjentach, jeśli chodzi o szczegółowe historie. Słaba komunikacja lub brak komunikacji jest obecnie głównym źródłem błędów medycznych.

Komunikacja powinna być dziś głównym punktem noty o postępach. Co chciałbyś wiedzieć o nowym pacjencie, zanim podejmiesz znaczące działanie? To właśnie powinno znaleźć się w notatce – najważniejsze informacje dla kolejnego dostawcy w sieci. Dokumenty elektroniczne, przeznaczone do rozliczeń i nadzoru siły roboczej, powinny zostać ponownie opracowane, aby promować komunikację i zapewnić interoperacyjność.

Takie reformy kodowania, zwrotu kosztów i dokumentacji poprowadziłyby nas we właściwym kierunku.

Caroline Poplin, MD, JD, jest prawnikiem i internistką w Bethesda w stanie Maryland. Jest byłą internistką w National Naval Medical Center, a obecnie praktykuje w niepełnym wymiarze godzin lekarską w Arlington Free Clinic w Wirginii. Doradza również kancelariom prawnym w zakresie oszustw Medicare i Medicaid.

Ostatnia aktualizacja: 05 listopada 2018 r

Uwaga opinii publicznej w końcu odwróciła się od ustawy o przystępnej opiece (w wersji republikańskiej, Obamacare) na imigrację, wybory w połowie kadencji i, co nie mniej ważne, możliwość wojny z Koreą Północną lub Iranem. Jednak niezależnie od tego, czy w blasku reklamy, czy po cichu w cieniu, wierzę, że ustawa o przystępnej cenie (ACA) upada. Musimy pomyśleć o alternatywach.

Dzieje się tak pomimo heroicznych wysiłków senatorów Susan Collins (R-Maine) i Lamara Alexander (R-Tenn.) W celu przywrócenia płatności z tytułu redukcji kosztów (CSR) dla firm ubezpieczeniowych; płatności te zostały wstrzymane przez sąd federalny. (Dotacje rekompensowały ubezpieczycielom zniżki wymagane dla ubogich beneficjentów na mocy ACA).

Działania wykonawcze administracji Trumpa, pozwalające stanom na ograniczenie wymaganych świadczeń i umożliwiające ubezpieczycielom oferowanie tanich planów niespełniających wymagań ACA, w połączeniu z eliminacją indywidualnego mandatu ACA w nowym prawie podatkowym, mogą z czasem okazać się śmiertelne .

Republikanie nie mają nic przeciwko temu. Konserwatywni republikanie nigdy nie chcieli zastąpić ACA: chcieli ją znieść. Dla nich ubezpieczenie zdrowotne jest jak ubezpieczenie domu lub ubezpieczenie samochodu dostępne dla tych, którzy tego chcą i mogą sobie na nie pozwolić. Oczywiście w większości stanów wymagane jest ubezpieczenie samochodu, ale posiadanie samochodu nie. Ubezpieczenie jest zakupem uznaniowym, porównywalnym z alternatywnymi sposobami wykorzystania dochodu i podlegającym regulacjom państwowym. Planują przyciąć Medicare i Medicaid ("uprawnienia") odpowiednio.

ACA kosztuje za dużo

Umyślne poprawki nie uratują ACA: jest po prostu zbyt kosztowna dla zbyt wielu ludzi, którzy muszą wykupić polisy.

Tak, nadal istnieją federalne dotacje dla konsumentów, ale są one wycofywane na dość niskim poziomie. Osoby zapisujące się, które zarabiają zbyt dużo, aby kwalifikować się do otrzymania dotacji, są narażone na pełny wpływ wysokich i rosnących składek.

Przepisy ACA, które miały obniżyć ceny – w tym konkurencja między ubezpieczycielami i regulacje państwowe – były nieskuteczne w zbyt wielu miejscach. Często na starcie była tylko garstka ubezpieczycieli, a wraz ze spadkiem liczby konsumenci mieli do czynienia nie z konkurencyjnym rynkiem, ale z oligopolem, w ramach którego firmy mogły milcząco zmawiać, aby utrzymać wysokie ceny.

Co więcej, konkurencja cenowa działa najlepiej, gdy kupujący mogą łatwo porównać produkty, takie jak artykuły spożywcze: to, co widzisz, jest tym, co dostajesz. Jednak polisy ubezpieczenia zdrowotnego są bardzo złożone.

W rzeczywistości większość Amerykanów, którzy uzyskali ubezpieczenie w ramach ACA, zrobiła to za pośrednictwem Medicaid lub otrzymując dotacje na zakup polis wymiany ACA. Jednak wielu zdecydowało się nie mieć żadnego ubezpieczenia zdrowotnego, w związku z czym podlegało indywidualnemu mandatowi ACA, który wymaga od każdego posiadania ubezpieczenia lub zapłacenia kary, chyba że mogą wykazać, że powinni być zwolnieni.

W 2015 r. 6,7 mln federalnych podatników (osób fizycznych lub rodzin) zapłaciło kary zamiast kupować ubezpieczenie; 12 milionów wystąpiło o zwolnienia z wymogu ACA. W ubiegłym roku 37% nieubezpieczonych Amerykanów stwierdziło, że brakowało im ubezpieczenia zdrowotnego, ponieważ nie było ich na to stać.

I ostatnia afront: nieistniejące obecnie płatności CSR ACA zmusiły podatników do dotowania nastawionych na zysk (i dochodowych) firm ubezpieczeniowych. Trump ma rację co do swojej pogardy dla tego. Uderzenie w podatników nie było przypadkowe – miało na celu przekształcenie ubezpieczycieli z przeciwników w zwolenników. Żaden demokrata w 2009 roku nie chciał powrotu osławionego "Harry i Louise" kampania, która pomogła zatopić plan zdrowotny Clintona w 1993 roku.